Que pouvez-vous faire lorsque le paiement de la prestation de service de votre client est refusé par son assureur ?

Nous savons tous que la raison d’être d’une compagnie d’assurance est de faire de l’argent et que certaines d’entre elles ne reculent devant rien pour limiter ou éliminer les prestations qu’elles doivent verser à vos clients/patients. En fait, très souvent, les assureurs utilisent toutes sortes de prétextes inexacts pour justifier le rejet d’une demande de prestations dans le but d’engranger des millions de dollars de profits en bout de ligne.

Lorsqu’un votre patient/client se fait opposer le remboursement d’une réclamation d’assurance pour vos services rendus cela ne signifie pas la fin des démarches pour votre patient/client car cela marque qu’une étape menant ultimement à l’indemnisation dans la plupart des cas.

Lorsqu’un assureur ne respecte pas les termes du contrat de votre patient/client et qu’il refuse de payer sa prestation comme selon les termes du contrat de votre patient/client, peu importe le prétexte du refus, cela n’est souvent qu’une tactique de la part de l’assureur pour décourager votre patient/client à utiliser les couvertures de son contrat et ainsi engendrer plus de profit en bout de ligne.  

Lorsque cette situation s’avère, selon la loi sur les assurances, sous aucun prétexte votre patient/client devrait abandonner sa contestation pour forcer son assureur à respecter les termes de son contrat, car si l’assuré ne conteste pas, l’abus de la part de son assureur pourrait persister et même s’empirer.  

Il faut comprendre qu’une compagnie d’assurance c’est une compagnie constituée par un numéro de NEQ au registraire des entreprises du Québec (REQ), c’est une compagnie régie par la loi sur les assurances, une compagnie soumise à la loi de l’autorité des marchés Financiers.  Donc en l’absence de réglementation gouvernementale face à la pratique de la médecine douce au Québec, le fait qu’une compagnie d’assurance n’est pas un organisme de surveillance mandaté par le législateur du Québec, un assureur ne détient aucun pouvoir d’enquête à l’égard du fonctionnement de la CPMDQ ou sur l’évaluation des compétences académiques de ses membres, un assureur ne peut donc pas refuser de payer une prestation de service sous le prétexte que le fournisseur de services ne rencontre pas les critères et les exigences de l’assureur ou même autres prétextes portant préjudice sur la CPMDQ ou vis-à-vis son membre.  

Il est important dans un premier temps de bien comprendre les contrats d’assurance collective. Dans un contrat d’assurance collectif, trois parties distinctes sont impliquées, soit le preneur (l’employeur de votre patient/client), l’assureur (l’assureur de votre patient/client) et les adhérents (vos patients/clients).

  1. Le preneur (l’employeur de votre patient/client) est la partie qui conclut le contrat d’assurance avec la compagnie d’assurance. C’est ce contrat qui décrit les modalités de la couverture offerte et son contenu s’impose à toute personne assurée en vertu de ce contrat.
  2. L’adhérent est la personne admissible au contrat qui a rempli un formulaire d’adhésion à l’assurance. (votre patient/client)
  3. L’assureur (la compagnie d’assurance de votre patient/client)

L’assureur est tenu de transmettre au preneur des certificats attestant la couverture d’assurance pour que celui-ci en fasse remise à chacun des adhérents (les assurés). En pratique, l’assureur transmet également au preneur (l’employeur) des brochures décrivant le contenu des garanties d’assurance qui sont remises à chacun des adhérents (les assurés).

Pour les raisons ci-dessus, lorsqu’un assureur refuse de rembourser un reçu émis par un membre CPMDQ en raison d’un reproche de la CPMDQ ou vis-à-vis des qualifications de son membre, vraisemblablement cela ne peut être qu’un prétexte de la part de l’assureur de votre client pour le décourager de continuer à faire appel à vos services dans le but d’éliminer un énorme pourcentage de demandes de remboursement par ses assurés (vos patients/clients).

Cependant, comme votre patient/client est reconnu comme une véritable partie au contrat d’assurance, lorsqu’un litige survient entre votre patient/client et son assureur, votre patient/client détient un lien de droit direct contre sa compagnie d’assurance sans devoir passer par son employeur.  Dans un contrat d’assurance votre patient/client est reconnu comme une véritable partie au contrat, il détient tous les droits pour contester le refus de remboursement et forcer son assureur à respecter les termes du contrat.

L’article 2405 du code civil du Québec prévoit que les modifications apportées par les parties au contrat d’assurance sont constatées par un avenant à la police. Les parties dont il est ici question, en assurance collective, sont le preneur et l’assureur. Les modifications apportées par eux sont opposables aux adhérents, sous réserve des droits acquis de ces derniers.

Ainsi, lorsque l’assureur de votre patient/client refuse le remboursement de sa prestation de service pour vos services rendus, et qu’on parle ici de services dont l’assuré a droit selon les termes de son contrat d’assurance, du fait que  seules les parties au contrat d’assurance détiennent le pouvoir de contester ce litige avec l’assureur, légalement lorsque votre patient/client vous fais part que son assureur lui a refusé son remboursement pour vos services rendus et que ni la CPMDQ ou son membres peuvent contester le refus car nous ne sommes pas des parties au contrat d’assurance veuillez référé votre patient/client à la section  »ASSUREURS ET GRAND PUBLIC » de notre site internet. 

      Section Assureur et Grand Public        Refus de paiement par un assureur

Les grandes lignes sur le dossier de cour CPMDQ c. SSQ