Nous savons tous que la raison d’être d’une compagnie d’assurance est de faire de l’argent et que certaines d’entre elles  ne  reculent devant rien pour limiter ou éliminer les prestations qu’elles doivent verser à ses assurés.

En fait, très souvent, les assureurs utilisent toutes sortes de prétextes inexacts pour justifier le rejet d’une demande de prestations dans le but d’engranger des millions de dollars de profits annuellement.

Lorsqu’un assuré se fait opposer le remboursement d’une réclamation d’assurance pour des services rendus par un membre de la CPMDQ cela ne signifie pas la fin des démarches pour l’assuré car cela marque qu’une étape menant ultimement à l’indemnisation dans la plupart des cas.

Lorsqu’un assureur ne respecte pas les termes d’un contrat assuré et que ce dernier refuse de payer la prestation comme selon les termes du contrat, peu importe le prétexte du refus, cela n’est souvent qu’une tactique de la part de l’assureur pour décourager l’assuré d’utiliser les couvertures de son contrat et ainsi engendrer plus de profit annuellement.

Lorsque cette situation s’avère, selon la loi sur les assurances, sous aucun prétexte l’assuré devrait abandonner sa contestation pour forcer son assureur à respecter les termes de son contrat, car si l’assuré ne conteste pas, l’abus de la part de l’assureur pourrait persister et même s’empirer.

En réalité une compagnie d’assurance n’est qu’une compagnie constituée par un numéro de NEQ au registraire des entreprises du Québec (REQ). C’est une compagnie régie par la loi sur les assurances, une compagnie soumise à la loi de  l’Autorité des Marchés Financiers.

Ainsi, lorsqu’un assureur refuse de rembourser une prestation pour des services rendus par un membre de la CPMDQ, on parle ici de services dont l’assuré a droit selon les termes de son contrat d’assurance, seules les parties au contrat détiennent les droits légaux pour contester ce litige.

Il est important dans un premier temps de bien comprendre les contrats d’assurance collective.

Dans un contrat d’assurance collectif, trois parties distinctes sont impliquées, soit le preneur (l’employeur de l’assuré), l’assureur (la compagnie d’assurance) et les adhérents (les assurés).

Le preneur (l’employeur) est la partie qui conclut le contrat d’assurance avec la compagnie d’assurance. C’est ce contrat qui décrit les modalités de la couverture offerte et son contenu s’impose à toute personne assurée en vertu de ce contrat.

L’adhérent est la personne admissible au contrat qui a rempli un formulaire d’adhésion à l’assurance. (l’assuré)
L’assureur (la compagnie d’assurance)
L’assureur est tenu de transmettre au preneur des certificats attestant la couverture d’assurance pour que celui-ci en fasse remise à chacun des adhérents (les assurés).

En pratique, l’assureur transmet également au preneur (l’employeur) des brochures décrivant le contenu des garanties d’assurance qui sont remises à chacun des adhérents (les assurés).

En l’absence de réglementation gouvernementale face à la pratique de la médecine douce au Québec, le fait qu’une compagnie d’assurance n’est pas un organisme de surveillance mandaté par le gouvernement, un assureur ne détient aucun pouvoir légal d’enquête à l’égard du fonctionnement de la CPMDQ ni sur l’évaluation des compétences académiques de ses membres.

Pour cette raison,  un assureur ne peut donc pas refuser de payer une prestation de service sous le prétexte que le fournisseur de services ne rencontre pas les critères et les exigences de l’assureur ou autres prétextes portant préjudice sur la CPMDQ ou vis-à-vis un de ses membres.  Jugement CPMDQ c. SSQ Novembre 2014 

Pour les raisons susmentionnées, lorsqu’un assureur refuse de rembourser un reçu émis par un membre CPMDQ en raison d’un reproche de la CPMDQ ou vis-à-vis des qualifications de son membre, vraisemblablement cela ne peut être qu’un prétexte de la part de l’assureur pour décourager l’assuré de continuer à consulter des thérapeutes dans le but d’éliminer un énorme pourcentage de demandes de remboursement par ses assurés.

                                                          

Si vous êtes un assuré de la SSQ

CONNAITRE VOS RECOURS

L’assurance est un domaine où les institutions gouvernementales sont légion. Donc par les faits ci-dessus, lorsqu’un assuré se trouve dans ce genre de situation avec son assureur, le procédé le plus rapide et économique pour l’assuré à régler ce problème avec son assureur est, de déposer une plainte à l’Autorité des Marchés Financiers, l’organisme mandaté par le gouvernement pour réglementer toutes les compagnies d’assurance au Québec. La mission de l’AMF est la protection du public en prêtant assistance aux assurés en assurant le traitement des plaintes reçues des assurés ainsi leur donnant accès à des services de règlement de différends.

Suite à la déposition de sa plainte, dans le cas où l’assuré est insatisfait de la façon dont l’Autorité des Marchés Financiers a traité sa plainte, l’assuré peut porter plainte contre l’Autorité des Marchés Financier auprès du Protecteur du Citoyen.

La mission du Protecteur du Citoyen est de protéger les droits des citoyens contre tous les services publics et organismes gouvernementaux du Québec. Le Protecteur du Citoyen est une institution neutre, impartiale et indépendante du gouvernement.

Dans le cas où l’assuré est insatisfait de la façon dont le Protecteur du Citoyen traite sa plainte contre l’AMF, l’assuré peut déposer une demande au tribunal de la division des Petites Créances.

La division des Petites Créances est un tribunal où vous devez vous représenter vous-même, sans avocat.  Cependant, vous pouvez consulter un avocat pour vous aider à préparer votre dossier.  Votre cause pourra être entendue si vous réclamez une somme qui ne dépasse pas 15 000$, sans les intérêts.

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